------医疗律师简介------

   叶春紅律师

 中华医学会会员

 中华律师协会会员

 百度知道专家律师

   先后毕业于南京中医药大学和南京大学,具有医学和法学双重学历;具有执业医师资格和执业律师资格; 1998年开始工作,从事医疗临床工作及法律工作十余年,具有丰富的临床经验及相关法律纠纷处理技巧。2010年起专业从事医疗损害、人身损害赔偿。

先后毕业于南京中医药大学和南京大学,具有医学和法学双重学历;具有执业医师资格和执业律师资格; 1998年开始工作,从事医疗临床工作及法律工作十余年,具有丰富的临床经验及相关法律纠纷处理技巧。2010年起专业从事医疗损害、人身损害赔偿。

案例分析
院内感染医院承担六成责任
 

院内感染医院承担六成责任

                                                    作者:叶春红律师

【案例】

2008年11月20日,林**因发热两月伴游走性关节肿痛1月余入住####医院感染科。于同年12月5日转风湿科治疗。入院查体:“T:37.2℃,P:86次/分,急性发热面容,神清,颈部、双臂及胸部可见粟粒大小红疹,不高于皮面,压之褪色,血常规示:WBC:9.8×109/L,肝功能检查示转氨酶升高,血生化检查示空腹血糖及餐后2小时血糖均升高。”给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦及亚胺培南抗感染,双氯芬酸解热镇痛,护肝等对症支持治疗。24天后,发热、关节肿痛症状好转。于同年12月14日出院,出院诊断:“1、成人sti11病,2、2型糖尿病,血液系统疾病待排。”出院时带药:强的松、泮托拉唑微丸胶囊、双密达莫。后间断服用强的松一月,症状好转后停用。2009年5月22日,林**因反复发热8月余,再发伴皮疹、游走性关节痛一周再次入住####医院治疗。入院查体:“T:36℃,BP:97/63mmHg,神清合作。全身皮肤发红,可见散在多个洪山斑片状皮疹。血常规示WBC:30.5×109/L,中性粒细胞:28.6×109/L,血糖及空腹血糖均高。”给予甲基强的松龙抗炎、护胃,白芍总苷胶囊调节免疫,监测血糖,阿卡波糖、胰岛素降糖,补钙等对症支持治疗。症状好转,于同年6月6日出院。出院时一般情况可,转氨酶正常,肝脾肋下未及,全身皮疹消退。出院诊断:“1、成人sti11病,2、糖尿病(2型)。”出院带药(由患方所提供),所带药物均按说明书服用:格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。同年6月17日,林**因全身关节酸痛8月到湖南省中医药研究院附属医院治疗,给予中药口服,成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮,并加入水牛角成分。因尿黄3周、加重并眼黄1周于同年7月13日入华南大学附属第二医院治疗,入院查体:“T:36.8℃,BP:110/80mmHg,全身反肤、巩膜黄染,胸前区可见片状皮疹,血常规:WBC:10.6×109/L,中性粒细胞8.1×109/L;血生化显示转氨酶显著升高。”入院诊断:“1、黄疸查因待查①自身免疫性肝病②药物性肝炎2、成人sti11病;3、2型糖尿病。”于同年7月16日出院。同年7月20日因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天为主诉第三次入住####医院风湿科治疗,入院查体:“T:36℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:130/83mmHg,神清合作,全身皮肤黄染,前胸、后背可见散在多个大小不等的红色及暗灰色斑片状皮疹,压之褪色。巩膜黄染,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿哕音,双下肢无水肿。血常规检查显示WBC:13.6×109/L,中性粒细胞:11.9×109/L,胸部正侧位片显示心、肺、膈正常。”入院诊断:“1、成人sti11病,2、2型糖尿炳,3、药物性肝损伤。”入院后完善相关检查,并给予激素,护胃,补钙,抗凝,护肝及其他对症支持治疗。于7月27日出现轻度咳嗽、咳黄色样痰,查体双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少量湿哕音,予以头孢哌酮唑巴坦抗感染。经治疗林**肝功能未见明显好转。经传染科会诊考虑因肝功能损害加重,建议转感染科治疗。同年7月28日转入感染科,入科时生命体征平稳,T:36.6℃,P:83次/分,予以激素甲基强的松龙、降酶、退黄、护肝、头孢哌酮他唑巴坦抗感染、胰岛素等治疗,肝功能检查转氨酶逐渐降低。同年8月4日以来出现不规则发热,体温波动在27.8℃—39℃之间,发烧时给予物理降温,伴有轻度咳嗽、咳少量白粘痰,咽拭子真菌涂片检查示阴性,同年8月5日停用头孢哌酮他唑巴坦,改用头孢米诺钠抗感染,同年8月6日的血常规示WBC:6.8×109/L,中性粒细胞:5.7×109/L,胸片检查示两肺纹理稍增多。同年8月7日的痰培养结果为阴沟肠杆菌,同年8月10日安药敏结果给予左氧氟沙星抗感染。同年8月20日的痰培养结果为鲍曼不动杆菌,药敏结果对左氧氟沙星仍敏感治疗同前。同年8月23日咳嗽、咳痰加重并出现气促,双肺呼吸音促,可闻及哮鸣音,胸片示:支气管疾患并感染。同年8月24日根据药敏试验改用头孢哌酮舒巴坦针,伏立康唑抗真菌,并给予吸痰、化痰止咳等治疗。同年8月27日,出现呼吸急促,面罩给氧饱和度为70%,胸部CT示:双肺弥漫性磨玻璃样改变并局部可见多个大小不等的结节灶,双侧胸腔可见水样低密度灶,诊断为双肺弥漫性病变及双侧胸腔积液。给予下病危,静脉推注西地兰,亚胺培南加伏立康唑抗感染,同年8月29日和9月4日的痰培养仍然显示为鲍曼不动杆菌,继续抗感染,并给予高流量输氧,止咳化痰,药物雾化吸入等处理,同年8月31日加用复方新诺明,体温稍下降。同年9月6日,患者呼吸困难呈进行性加重,SO2:下降至30%,P:150bpm,紧急加用呼吸机呼吸支持,SO2:上升。经呼吸科会诊后转入呼吸科。同年9月7日,患者转入呼吸内科,转入时神志清楚,呼吸急促,血糖控制不佳,呼吸机支持呼吸,心电监护持续。给予美罗培南、扶立康唑、复方新诺明抗感染,退黄护肝、护胃、激素及降糖等对症支持治疗,病情无好转。同年9月9日01:01时许,患者林**呼吸急促,躁动不安,T:38.7℃,BP:88/56mmHg,P:149次/分。6:36分许,林**的心电监护显示心电活动消失,大动脉搏动消失,呼之不应,压眶反射消失,瞳孔散大约为6mm,对光反射消失,经持续胸外心脏按压、注射肾上腺素,阿托品,呼吸兴奋剂,纠正酸中毒等处理,心跳呼吸未恢复,最终因抢救无效于同年9月9日7:16分许死亡。死亡诊断:1、双肺弥漫性病变:肺部感染(混合型)I型呼吸衰竭,2、成人sti11病,间质性肺炎,3、药物性肝损害,4、2型糖尿病。死亡原因:急性呼吸窘迫综合症,呼吸循环衰竭。

2009年9月9日的胸部正位X线(床旁)结果为双肺纹理增多,透亮度减低,见弥漫性小点片样密度稍高影,左侧肺野外带可见无纹理区无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘,左肺体积被压缩约20%,右锁骨上见皮下气肿,纵膈未见明显移位。诊断为左侧气胸,双肺弥漫性病变。####医院的护理记录单未有2009年7月21日—25日、7月27日、8月1日—3日、8月5日—10日的护理记录。

长沙市医学会于同年10月9日作出长沙医鉴(2010)117号医疗事故技术鉴定书,鉴定结论认为不构成医疗事故。

湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定结论:“患者林**符合在患有成人sti11病、2型糖尿病及肝功能受损基础上,因肺部感染导致以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。其死亡的发生主要系其自身疾病发展及恶化所致。但####医院在对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失,其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系,建议其过失参与度为20%—30%。鉴定意见:湘雅医院对患者林**的医疗行为中存在一定医疗过失其过失与林**死亡后果间存在一定因果关系,建议其过失参与度为20%-30%。”

【法院判决】

一审:法院判决根据###医院应承担的责任比例40%,###医院应承担218880.84元。

二审:###医院对患者林**的死亡应承担主要责任,具体比例酌定为60%。

再审:维持二审判决。

【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为:结合患者的死亡原因(临床诊断)分析,可能存在以下问题:

是肝功能损害问题。患者之所以会出现感染死亡,正是由于治疗药物性肝功能损害。根据治疗情况看,6月6日出院带药:格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。基本上都是严重依赖肝脏代谢的药物。十种药物的配伍是否合适?降糖药三种,是不是可以用胰岛素代替?胰岛素代替可以明显减少肝功能的负担。6月17日又在湖南省中医药研究院附属医院治疗,给予中药口服,成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮,并加入水牛角成分。使用中药方剂时有没有查肝功能?这么多西药和中药使用,不排除会引起或加重肝功能损害。

糖尿病控制问题。糖尿病控制不好,会导致感染创伤不易愈合,导致无菌性关节炎的愈合困难。根据病情及时使用胰岛素,有效控制血糖。同时对于避免肝损害有积极作用。血糖有没有控制好非常关键。

再次是感染方面:患者所得的鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌属于院内感染的中药细菌,特别是鲍曼不动杆菌的耐药广泛。院内的消毒和预防交叉感染的措施是否采取和合适?是否针对病人情况选择合适的病房避免院内感染?

感染检查确诊方面:患者特殊病情,应当及时“血培养”,而不仅仅依赖不可靠的痰培养。确诊相关感染应当及时进行“血培养”金标准确认。并进行血培养药敏试验。没有血培养是否存在过错?

感染治疗方面:涉及到院内感染应当及时多联用药,一般涉及到以前使用的头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星使用。发现鲍曼不动杆菌的时候,应当及时上“泰能”治疗。医疗机构单方用药是否合理?为什么不及时上“泰能”?为什么不联合用药?

长期使用激素是否合适?激素有没有调整的必要?激素是引起二型糖尿病的重要原因。是二重感染的重要诱发因素。具体需要视病情的发展而论。

综上,该案医疗机构对于患者的病情严重性估计不足,采取的措施有缺陷。另外还涉及到医疗机构相关病历的缺陷。